Някои хора смятат, че хората, инфектирани с ХИВ нямат право да водят полов живот; други смятат, че те трябва да бъдат изолирани и ако изобщо правят секс да го правят само помежду си. Трети остро се противопоставят на идеята хората, живеещи с ХИВ да имат деца.... Тези нагласи силно стигматизират и дискриминират хората, живеещи с ХИВ и остро нарушават техни изконни човешки права, каквито са сексуалните и репродуктивните права. Тези нагласи са също и изключително опасни, защото могат да намерят пряко изражение в законови ограничения, които сериозно да застрашат общото благополучие на хората, живеещи с ХИВ, както и цялостните усилия в областта на превенцията на ХИВ.

Репродуктивното здраве....

Репродуктивното здраве е термин, който означава постигане на пълно физическо, психическо и социално благосъстояние, разглеждано в контекста на  репродуктивните функции и процеси. Следователно репродуктивното здраве предполага способността на хората да се възпроизвеждат и свободата да решават дали да го направят, кога и колко често да го правят. Репродуктивното здраве е основано на зачитане на основните човешки права за свободно и отговорно взимане на решение за броя на децата и определяне на подходящия момент за това във времето, както и зачитане на правото на достъп до информация и средства за обезпечаване процеса на възпроизводство. Репродуктивното здраве също включва правото на взимане на решения, отнасящи се до възпроизводството без насилие, принуда и дисриминация, както това е заложено в документите, описващи човешките права. 

Сексуалното здраве...

Сексуалното здраве е термин, който включва различни аспекти от сексуалността, без те задължително да се отнасят до възпроизводството. Сексуалното здраве признава факта, че хората могат да правят секс и заради удоволствието от секса, не само с цел възпроизводство и че хората имат здравословни нужди, свързани с извършването на сексуална активност. Постигането на сексуално здраве означава воденето на отговорен, удовлетворяващ и безопасен сексуален живот. Постигането на сексуално здраве изисква позитивен подход към човешката сексуалност и взаимно уважение между партньорите.     

Сексуалните и репродуктивните права в контекста на човешките права....

Проведената през 1994 г. от ООН Международна конференция за население и развитие в Кайро, Египет се счита за ключовото международно събитие,  което поставя нов акцент върху връзката между населението, развитието и проспиритета на личността. Конференцията завършва с приемането на 20-годишен План за действие, извествен още като “Консенсуса Кайро”, който е революционен по отношение на признаването на факта, че сексуалните и репродуктивните права, както и овластяването на жените и равенството между половете са ключовите елементи в програмите за население и развитие. Приетият Консенсус е базиран на принципите за зачитане на човешките права, националния суверинитет и различните религиозни и културни особености.

През 2004 г. признавайки факта, че приетият през 1994 г. План за действие по време на  Международната конференция за население и развитие в Кайро не се осъществява с темпа, с който се очаква, Световната здравна асамблея приема Резолюция за осъществяване на Глобална стратегия за постигане на универсален достъп до репродуктивно здраве. С това се цели да се ускори напредъка по отношение на постигане на международните цели за развитие, свързани със сексуалното и репродуктивното здраве, включително тези приети по време на Международната конференция за население и развитие и целите на хилядолетието, заложени в Декларацията на хилядолетието, приета по време на Генералната асамблея на ООН през 2000 г. Основните елементи на сексуалното и репродуктивното здраве, заложени в Стратегията, са както следва: подобряване на грижите за жената преди раждането, по време на раждането и след раждането, както и грижите за новороденото; осигуряване на качествено консултиране в областта на семейното планиране, включително предоставяне на достъп до услуги в случаи на безплодие; прекратяване на практиката на извършване на аборти в непригодени за това условия; борба с полово предаваните болести, включително ХИВ, рака на шийката на матката и други гинекологични заболявания и промотиране на сексуалното здраве. Предизвикателство остава тези услуги да бъдат предоставяни по начин, който да позволява достигането им до цялото население, независимо от ХИВ-статуса на човека.

По време на Генералната асамблея на ООН през 2005 г. целта за постигане на универсален достъп до репродуктивно здраве до 2015 г., както това е прието по време на Международната конференция за население и развитие през 1994 г., е препотвърдена на най-високо ниво. Резултатът от Генералната асамблея е призоваване към интегриране на универсалния достъп до репродуктивно здраве в стратегиите за постигане на целите за развитие на хилядолетието и като средство за промоция на равенството между половете и овластяването на жените.

Всички тези международни събития и документи в областта на сексуалното и репродуктивното здраве, включително постигането на универсален достъп до репродуктивно здраве до 2015 г. не изключват хората, живеещи с ХИВ. Напротив, по инициатива на Фонда на ООН за население, Световната здравна организация и неправителствената организация EngenderHealth в началото на 2006 г. в Адис Абаба, Етиопия се провежда Международна консултация за определяне на ключовите моменти в политиките и програмите в подкрепа на сексуалното и репродуктивното здраве и права на хората, живеещи с ХИВ. В края на 2006 г. Световната здравна организация издава указание за европейския регион под името “Клиничен протокол – Подкрепа на сексуалното и репродуктивното здраве на хората, живеещи с ХИВ.”

Международните закони за защита на човешките права, включително сексуалните и репродуктивните права, гарантират права и свободи на всеки, без върху това да оказват влияние цвета на кожата, пола, езика, политическата и религиозната принадлежност, националния и социалния произход, финансовото положение или някакво друго обстоятелство (Международна декларация за човешките права, основа за всички споразумения и конвенции в областта). ХИВ се вписва под определението “друго обстоятелство” (Комисията по човешки права). Държави, които са ратифицирали който и да е от международните или регионалните документи, свързани с човешките права, имат задължението да уважават, да защитават и да създават условия за реализирането на човешките права на населението, обитаващо територията на държавата.

Следователно ХИВ по своята същност не прави хората, инфектирани с вируса по-различни от останалите по отношение на сексуалното и репродуктивното здраве и по-никакъв начин не е предпоставка за ограничаване на техните сексуални и репродуктивни права. Хората, живеещи с ХИВ имат същите сексуални и репродуктивни права като всички останали, а именно:

Сексуални права:

• правото да отказват секс;
• правото да упражняват безопасен секс;
• правото да решават с кого да правят секс без да бъдат осъждани за това;
• правото да решават какъв тип секс да практикуват (орален, вагинален, анален и т.н.);
• правото да изпитват удоволствие от секса;
• правото на сексуално образование и достъп до инфомация в областта на сексуалното здраве и сексуалните права;
• правото да предприемат законни действия в случаи на сексуална злоупотреба;
• правото на достъп до лечение на здравословни сексуални проблеми и достъп до услуги в областта на сексуалното здраве;
• правото да встъпват в брак и да не бъдат принуждавани да го правят против волята им. 

Репродуктивни права:

• правото да решават дали и кога да имат деца без да бъдат осъждани за това;   
• правото на достъп до безопасен аборт или стерилизация;
• правото да задържат детето при настъпване на бременност;
• правото да осиньовят дете;
• правото на достъп до обективна информация за възможностите в областта на репродуктивното здраве (раждане, кърмене и превенция на предаването на ХИВ от майка на бебе);
• правото на достъп до качествени грижи по време на бременността;
• правото на равен достъп до услуги в областта на репродуктивното здраве, независимо от социалния, икономическия и политическия им статус;
• правото на достъп до информация в областта на семейното планиране и правото да решават дали да употребяват контрацептивни средства и какви;
• правото на достъп до превантивни контрацептивни методи като микробициди;
• правото на достъп до безопасно раждане, в болнично заведение и по начин, по който те решат;
• правото на достъп до асистирана репродукция (прoмиване на сперма, изкуствена инсеминация, ин витро оплождане и др.)   

Сексуалните и репродуктивните права на хората, живеещи с ХИВ и превенцията на ХИВ

Сексуалното и репродуктивното здраве са тясно свързани с ХИВ/СПИН и най-вече с превенцията на ХИВ. Зачитането на сексуалните и репродуктивните права на хората, живеещи с ХИВ, както и предоставянето на качествени услуги в тази област насочени към хората, инфектирани с вируса са един от ключовите елементи в превенцията на ХИВ. Повечето превантивни програми, осъществявани до момента, са насочени единствено към хората, които не са инфектирани с ХИВ, като целят да ги обучат как да се предпазват от вируса. В ретроспективен план се наблюдава едно отклоняване на фокуса на програмите за превенция на ХИВ и полово предавани инфекции от хората, носители на вируса. От една страна това е заради схващането, че превенцията насочена към хората вече инфектирани с ХИВ е твърде противоречива и от друга страна заради нежеланието да се признае правото на хората, живеещи с ХИВ да водят сексуален живот и да се вникне в същността на сложните етични въпроси, възникващи около отговорността на ХИВ-позитивните към другите. Фактите обаче са неуспорими, че за да бъдат успешни, превантивните програми трябва да бъдат насочени и към хората, инфектирани с ХИВ и това е най-вече в контекста на сексуалното и репродуктивното здраве, защото:

• Хората, живеещи с ХИВ имат правото да живеят пълноценно с ХИВ, което включва воденето на здравословен сексуален живот. Това изисква съставянето на програми, насочени към ХИВ-позитивните хора, които да им оказват нужната подкрепа и да им предоставят необходимата информация как да се грижат за сексуалното си здраве и как да се предпазват от други полово предавани инфекции, както и необходимите подкрепа, информация и средства за забавяне прогресията на ХИВ-инфекцията.

Една съпътстваща полово предавана инфекция може да увеличи риска  от   предаването на ХИВ на партньора по време на полов контакт. Една полово предавана инфекция може да доведе до допълнителни здравословни усложнения, като например увеличаване на риска от развиване на рак на шийката на матката при жените, в резултат на инфектиране с човешки папиломен вирус. Хората, живеещи с ХИВ могат също да се реинфектират и с друг щам на вируса, който да е резистентен, да доведе до усложнения в здравословното им състояние и до неефективност на провежданото антиретровирусно лечение. ХИВ-позитивните жени, от своя страна, имат правото да взимат информирани решения относно планиране на бременността, използване на контрацептивни средства, прекъсване на нежелана бременност и т.н.

• ХИВ-позитивният човек представлява едната страна на всеки нов случай на  ХИВ-инфекция. Затова от епидемиологична гледна точка е много важно да се отговори на нуждите на хората, живеещи с ХИВ, свързани със сексуалното и репродуктивното здраве, за да се намали вероятността за предаване на ХИВ и на други полово предавани инфекции от ХИВ-позитивните хора на техните партньори.
  
  
• Превенцията, лечението, грижите и подкрепата в областта на ХИВ/СПИН са взаимообвързани. Хората, живеещи с ХИВ имат нужда от достъп, както до медицински грижи и лечение, така и до психологическа подкрепа, която да укрепи самоуважението им и да им помогне да изградят и възприемат по отговорни и по-безопасни практики по отношението на здравето.

Сексуалните и репродуктивните права на хората, живеещи с ХИВ в ерата на антиретровирусното лечение

Промяната в представата за ХИВ/СПИН, която настъпи през последните 10 години след въвеждане на антиретровирусното лечение, а именно превръщане на диагнозата “ХИВ-инфекция” от “смъртна присъда” в “хронично заболяване”, коренно промени и начина, по който хората, живеещи с ХИВ започнаха да осмислят сексуалното и репродуктивното си здраве. Това, повече от всякога, постави акцент върху необходимостта от зачитане на техните сексуални и репродуктивни права, както и от предоставяне на услуги, удовлетворяващи специфични им потребности в тази област.

Антиретровирусното лечение преобърна естествения ход на заболяването, като  многократно повиши качеството на живот на ХИВ-позитивните хора. Днес, лечението дава перспективи за продължителност на живота на инфектираните доближаваща се до нормалната. Последните проучвания сочат, че човек който се инфектира с ХИВ, когато е на 25 години, може да окачва да доживее до 64 годишна възраст (Lohse N et al. Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, 1995-2005. Annals of Internal Medicine: 146: 87-95, 2007). Още повече, редица нови медикаменти са в процес на разработване. Те несъмнено ще прибавят години към очакваната продължителност на живот.

Към напредъка на медицината по отношение увеличаване продължителността на живот трябва да се прибави и фактът, че според данни от последния доклад на UNAIDS и Световната здравна организация за разпространението на ХИВ, половината от всички нови случаи на ХИВ-инфекция по света обхващат младите хора на възраст между 15-24 години. Напрактика около 75% от хората, инфектирани с ХИВ по света са във възраст, в която хората обикновено се замислят за деца и пристъпват към създаването на дом и семейство.

Напредъкът на медицината по отношение увеличаване продължителността на живот на инфектираните, както и новата епидемиологична реалност – разгръщане на епидемията сред младите хора, изведоха на преден план необходимостта от адекватeн отговор на “новите” потребности на хората, живеещи с ХИВ, свързани със сексуалното и репродуктивното здраве. Напрактика, медикаментите позволиха на ХИВ-позитивните хора да мислят за бъдещето и да планират живота си, те им дадоха възможност да изживеят живота си, живот през който несъмнено ще се влюбват, ще намират партньор, ще сменят партньор, ще водят сексуален живот, ще пожелаят да създадат семейство и да имат деца.... Ако всичко това е било немислимо за хората, инфектирани с ХИВ преди 10 години, днес това е реалността. Затова е изключително важно отговорът на нуждите на хората, живеещи с ХИВ, свързани със сексуалното и репродуктивното здраве да бъде достатъчно адекватен, за да могат те да се чувстват пълноценни членове на обществото и да се радват на сексуално и репродуктивно здраве по начин, който да им позволява да предпазват себе си и партньорите си.

Реализиране на сексуалните и репродуктивните права на хората, живеещи с ХИВ

Една от най-драматичните промени, до които доведе въвеждането на антиретровирусното лечение е начина, по който ХИВ-позитивните хора започнаха да осмислят живота си и очакванията, които се породиха у тях за бъдещето. Една от насоките, в които това оказа най-силно влияние е промяната на нагласите им по отношение на желанието и готовността им да имат деца. Днес, все повече ХИВ-позитивни хора желаят да имат деца, водени от перспективата за живот, която лечението им предоставя и напредъка на медицината по отношение на намаляване риска на предаване на вируса на детето.

Днес, медицината позволява на хората, живеещи с ХИВ да имат здрави деца. За да бъде постигнато това, обаче, трябва да е наличен достъп до набор от услуги като достъп до антиретровирусно лечение, достъп до асистирана репродукция, адекватни грижи по време на бременността, безопасно раждане, достъп до профилактика на новороденото, лечение на полово предавани болести и  сексуални проблеми и др.

Бременността при ХИВ-позитивните жени не оказва неблагоприятно влияние върху хода на инфекцията. Рискът за предаване на вируса на детето, в случаите, в които на майката не се прилага профилактика с антиретровирусни медикаменти, се  оценя на 20 до 45% в зависимост от стадия на заболяването и най-вече от това дали майката е развила СПИН или не. По-напреднал стадий на ХИВ-инфекцията се свързва с по-голям риск от предаване на вируса. Прилагането на профилактика с антиретровирусни медикаменти, обаче, по време на бременността и раждането, както и провеждането на профилактика с антиретровирусни медикаменти на новороденото непосредствено след раждането намаляват риска от предаване на вируса до под 1%. Тък като целта на профилактиката е не само да се намали риска от предаване на вируса на детето, но и да се осигури оптимално лечение за майката, е необходим много внимателен подбор на лекарствения режим, който ще се прилага по време на бременността. Всичко това трябва да е съобразено и с токсичността на отделните медикаменти. Важно е да се отбележи, че понастоящем нито един от антиретровирусните медикаменти не е абсолютно безопасен за приложение по време на бременност – има медикаменти, които се препоръчват и са добре изучени, има и такива, които са абсолютно противопоказни.

Начинът, по който жената се повлиява от антиретровирусното лечение по време на бременността е решаващ за определяне на вида на раждането. Ако към края на бременността, вирусният товар на майката е “неоткриваем” или е достигнал много ниски стойности (под 1000 копия в милилитър кръв) се приминава към естествено вагинално раждане. Цезаровото сечение се прилага в случаите, когато вирусният товар е висок или има други медицински показания за това, но тенденцията е тази хирургическа намеса да се избягва, когато е възможно, защото се смята, че носи допълнителен риск от възникване на инфекции за майката.

Профилактиката с антиретровирусни медикаменти на новороденото започва непосредствено след раждането, обикновено до 8-мия-12-тия час и продължава 6 седмици. Кърменето е противопоказно, тък като кърмата съдържа ХИВ и бебето може да бъде инфектирано.

Заразяването на детето с ХИВ може да настъпи на 3 етапа: по време на бременността, по време на раждането или кърменето. За диагностициране на ХИВ-инфекция при новородено трябва да се използват тестове директно откриващи наличие на вируса в кръвта, тък като майчините антитела остават в организма на детето до 16-18-тия месец след раждането, независимо от това дали детето е инфектирано или не. Първата проба кръв от новороденото се взима до 48-мия час след раждането. Така до няколко дни след раждането при около 40% от инфектираните новородени може да бъде доказана ХИВ-инфекцията и за тях се счита, че са се заразили още по време на бременността. За новородени с първоначални отрицателни резултати през първата седмица след раждането и с последващи положителни се счита, че са се заразили по време на раждането. Практически всички инфектирани новородени могат да бъдат диагностицирани до 6-тия месец след раждането или съответно да бъде елиминирано инфектирането. 

При ХИВ-позитивните мъже, желаещи да имат деца, нещата стоят малко по-сложно. Без значение дали партньорката е ХИВ-позитивна или не, е необходимо спермата да премине през определена обработка, наречена промиване на сперма, така че да бъде “изчистена” от вируса. В случаите, когато партньорката е ХИВ-негативна, тази обработка се налага с цел жената да не бъде инфектирана с ХИВ, а в случаите, когато партньорката е ХИВ-позитивна, целта е да се избегне реинфектиране с друг щам на вируса. Дори вирусният товар на мъжа да е “неоткриваем”, изследвания показват, че дори в тези случаи може да бъде открито наличието на ХИВ в семенната течност. Промиването на спермата е процедура, която може да бъде извършена във всеки център, предоставящ услуги в областта на асистираната репродукция и позволява спермата да бъде “изчистена” от вируса, след което да се извърши изкуствена инсеминация или ин витро оплождане без риск от инфектиране за жената. Тази процедура обхваща три стъпки, които образно могат да бъдат описани като: центрофугиране (отделяне на левкоцитите), промиване (цели да се “измият” следите от евентуално богата на ХИВ семинална плазма) и изплуване (сепариране на подвижните сперматозоиди). Преди да се продължи с последващите манипулации (изкуствена инсеминация или ин витро оплождане), обработената сперма задължително се изследва за наличие на ХИВ. Тък като е доказано, че някои антиретровирусни медикаменти оказват неблагоприятно въздействие върху спермалните показатели, може да се наложи провеждането на специфично лечение при мъжа преди предприемането на промиване на спермата. Като цяло вече е доказано, че антиретровирусните медикаменти водят и до сексуални смущения както при мъжете, така и при жените, което също може да доведе до провеждане на допълнително лечение или да наложи смяна на антиретровирусната терапия, както и консултации с психолог за справяне с проблемите.

Достъпът на ХИВ-позитивни хора до услуги в областта на асистираната репродукция, дори в развитите държави в западна Европа - особено ин витро оплождане - все още е твърде ограничен, което определя огромното несъответствие между реалните нужди от услуги на хората, живеещи с ХИВ в областта на сексуалното и репродуктивното здраве и действително наличните. Освен това тези нужди ще нарастват, имайки предвид увеличаващия се брой на младите хората, инфектирани с ХИВ и увеличаващата се продължителност на живот в резултат на напредъка на медицината в областта на лечението на ХИВ. Необходимостта от посрещане на тези нужди е изключително остра, за да могат хората, живеещи с ХИВ, като всички останали, да реализират правото си на сексуално и репродуктивно здраве без да застрашават своето здраве и това на околните.

Ето какво споделя една ХИВ-негативна жена възползвала се от напредъка на медицината в областта на асистираната репродукция, за да забременее от своя ХИВ-позитивен партньор:

“Щастлива съм, че имах възможността да зачена детето си по този начин, но аз щях да го направя така или иначе... защото в нашия случай това, което те възпира да имаш деца е страхът. А това, което те тласка да го направиш е самият живот... а животът винаги е  по-силен от страха.”